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广西职工医疗互助保障活动经办规程

作者:广西职工保障互助协会     发布时间:2018-11-22 13:32:00

第一章    

第一条  为规范广西职工医疗互助保障活动经办程序,进一步提高职工医疗互助保障工作服务质量和水平,根据《广西职工医疗互助保障试行办法》(桂工发201616号)(以下简称《试行办法》)和《关于完善广西职工医疗互助保障办法有关事项的通知》(桂工发201732号)(以下简称《完善办法的通知》有关规定,制定本规程。

第二条  本规程适用于广西职工医疗互助保障活动(以下简称“互助保障活动”)业务的办理。

第三条  广西职工医疗互助保障活动经办机构(以下简称“互助保障活动经办机构”)的工作人员,要按照本规程规定经办参保、缴费、补助、信息管理等业务,确保业务经办的规范、快捷、高效。

 

第二章  参保服务

 

参保服务包括参保申请、参保受理、参保办结、参保变更等内容。

第一节  参保申请

第四条  工会会籍在广西壮族自治区行政区域内,参加了城镇职工基本医疗保险、行业职工医疗保险统筹的在职工会会员,申请参加互助保障活动时,由所在基层工会代为办理或职工会员个人自行办理。

(一)基层工会代办。有单位的职工一般由基层工会代为办理。职工会员本人按要求填写《参加广西职工医疗互助保障活动申请表》(附表1,以下简称《参保申请表》),由基层工会代办人员收集并填写《参加广西职工医疗互助保障活动汇总表》(附表2,以下简称《参保汇总表》)后,统一向单位所在地互助保障活动经办机构提出申请,并提供以下材料:

1.参保申请表》(申请人每人1份);

2.参保汇总表》(纸质表格2份和电子表格数据1份)。

(二)职工会员个人办理。职工会员到工作所在地互助保障活动经办机构提出申请,并提供以下材料:

1.《参保申请表》1份;

2.身份证原件(验证)及复印件1份;

3.社会保障卡原件(验证);

4.工会会籍相关证明材料。

第五条 续保申请。已参保人员在保障期到期前3个月均可提出续保申请。

互助保障活动经办机构提前发出《广西职工医疗互助保障活动续保通知》(附表3,以下简称《续保通知》)通知代办基层工会或职工会员办理续保手续。

(一)基层工会代办需提供以下材料:

1.新增职工会员填写的《参保申请表》(申请人每人1份);

2.《参加广西职工医疗互助保障活动会员增减申请表》(附表4,以下简称《参保会员增减表》)(纸质表格2份和电子表格数据1份)。

(二)职工会员个人申请需提供以下材料:

1.《参加广西职工医疗互助保障活动续保申请表》(附表5,以下简称《续保申请表》)1份;

2.身份证原件(验证)。

 

第二节  参保受理

第六条  互助保障活动经办机构对申请材料进行核实,符合要求的,受理参保申请。

(一)审核。互助保障活动经办机构经办人员对以下情况和材料进行审核:

1. 申请人是否属于参保对象、范围;

2. 提供的证件是否齐全、有效;

3.《参保申请表》或《续保申请表》填写内容是否与证件一致;

4.《参保汇总表》或《参保会员增减表》填写的身份证、社保卡信息与《参保申请表》是否一致。

(二)复核。互助保障活动经办机构复核人对受理的参保材料进行复核。

1.是否按规定对受理的申请表和提供的材料进行审核,应审核的内容是否齐全;

2.是否按规定步骤进行操作;

3.复核通过的,办理参保登记。

(三)登记互助保障活动经办机构经办人登录互助保障活动业务经办系统进行登记。

1.进入“参保管理”"“参保登记”模块和相关界面

2.根据职工会员提交的《参保申请表》、《续保申请表》或基层工会提交的《参保汇总表》、《参保会员增减表》,将职工会员个人信息或电子表格参保数据录入业务经办系统,确认录入信息无误后,进行保存。业务经办系统自动生成“互助保障编号”;

3.将业务经办系统生成的“互助保障编号”填写在基层工会提交的《参保汇总表》或《参保会员增减表》上

4. 复核人对参保登记复核无误后,在《参保申请表》或《续保申请表》、《参保汇总表》、《参保会员增减表》上签字,并盖互助保障活动经办机构的业务专用章,完成参保受理手续。

 

第三节  参保办结

 

第七条  互助保障活动经办机构经办人员对已完成参保登记的职工会员,准确核算其互助费缴纳金额,向基层工会代办人员或职工会员出具《广西职工医疗互助保障活动缴费通知单》(附表6,以下简称《缴费通知单》)。

 

第四节  变更登记

 

第八条  参加互助保障活动后,参保登记信息发生变化,需要变更的,按以下程序办理:

(一)申请。填写《广西职工医疗互助保障活动参保信息变更申请表》附表7,以下简称《信息变更表》),并按变更内容提供相关材料。

1.变更单位名称、地址、类型及工会组织关系需提供以下材料:

1)《信息变更表》2份

2有关部门或单位批准的变更文书。

2.变更职工会员身份证信息或社会保障卡号的需提供以下材料:

1《信息变更表》2份

2身份证或社会保障卡复印件。

(二)审核。互助保障活动经办机构受理基层工会或职工会员填报的《信息变更表》以及提供的证件和资料后,及时对填报的有关表格以及提供的证件和资料进行审核。

1.表格的填写是否符合要求;

2.提供的证件和资料是否真实、齐全、有效;

3.表格填写的内容与提供证件和资料的信息是否一致。

(三)复核。互助保障活动经办机构复核人对受理的变更材料进行复核。

1.是否按规定对受理的申请表和提供的材料进行审核,应审核的内容是否齐全;

2.是否按规定步骤进行操作;

3.复核通过的,报互助保障活动经办机构负责人批准后,办理变更登记。

(四)办结。互助保障活动经办机构人员登录互助保障活动业务经办系统。

1.进入“参保管理”"“变更登记”模块和相关界面

2.根据基层工会或职工会员申报变更的事项,修改变更信息确认录入信息无误后,进行保存。互助保障活动经办机构人员《信息变更表》上签字并加盖互助保障活动经办机构业务专用章,回执一份《信息变更表》交基层工会代办人或职工会员,办结变更登记。

 

第三章  缴费办理

 

缴费办理包括缴费方式、缴费审核、缴费办结等内容。

 

第九条  基层工会代办人或职工会员根据互助保障活动经办机构发出的《缴费通知单》缴纳互助保障活动费(以下简称“互助费”)。

第一节  缴费方式

 

第十条  基层工会代收代缴。由基层工会代办参保手续的,可根据本单位的实际情况,选择以下缴费方式:

(一)基层工会与职工会员协商一致,由财务部门从职工会员工资中代扣,并转至基层工会银行账户,再由基层工会银行账户将互助费缴至互助保障活动经办机构指定银行账户。

(二)不需从工资中代扣的职工会员,可将款项直接缴存至基层工会银行账户,再由基层工会银行账户将互助费缴至互助保障活动经办机构指定银行账户。基层工会代办人员不得接受现金缴纳。

第十一条  个人办理参保申请。职工会员可通过银行柜台或其他移动支付方式将互助费缴至互助保障活动经办机构指定银行账户。经办机构工作人员不得接受现金缴费。

 

第二节  缴费审核

 

第十二条  互助保障活动经办机构根据基层工会代办人或职工会员提供的银行转账回单或互助费到账情况对照《缴费通知单》进行审核:

1.缴费单位是否与《缴费通知单》的单位名称一致;

2.到账互助费是否与《缴费通知单》的金额一致。

 

第三节  缴费办结

 

第十三条  缴费审核通过的,互助保障活动经办机构打印“广西壮族自治区行政事业单位往来结算票据”基层工会代办人或职工会员

第十四条  职工会员在互助费缴纳完毕后,经办机构核定其享受住院医疗补助及身故补助期限,并出具《广西职工医疗互助保障活动参保回执单》(附表8基层工会代办人或职工会员

 

第四章  补助支付

 

补助支付包括补助申请、审查受理、补助核定、补助发放等内容。

 

第一节  补助申请

 

第十五条  职工会员在保障期限内发生住院或身故,可向互助协会申请给予规定标准的补助。

第十六条  住院补助与身故补助申请。

(一)住院补助申请

职工会员或代理人填写《广西职工医疗互助保障活动住院补助申请表》(附表9,以下简称《住院补助申请表》),到互助保障活动经办机构提出补助申请,同时提交以下材料:

1.身份证复印件;

2.医院出具的住院收费票据和医保部门出具的费用结算单,原件及复印件各一份(原件作现场验证);

3.互助保障活动经办机构认为其他有必要的证明材料,如医院出具的费用清单、出院记录等。

(二)身故补助申请

职工会员的身故指定受益人或法定继承人填写《广西职工医疗互助保障活动身故补助申请表》(附表10,以下简称《身故补助申请表》),到互助保障活动经办机构提出补助申请,同时提交以下材料:

1.职工会员和指定受益人或法定继承人有效身份证件及关系证明(如户口本、结婚证、公证书等)复印件;

2. 职工会员的死亡证明复印件(如无特殊情况,只需提供以下一种):

1)当地社会医疗保险机构认可的县级(二级)及以上公立医院(不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构)出具的死亡医学证明;

2)公安部门出具的死亡证明;

3)公安部门出具的户口注销证明和相关部门出具的火化(或土葬)证明。

第十七条  互助保障活动代办点接受的补助申请,经检查符合要求和规定的,应及时报送上一级互助保障活动经办机构。

 

第二节  审查受理

第十八条  市级及以上互助保障活动经办机构在接受职工会员的补助申请后,对相关情况及材料进行审查。

(一)住院医疗补助申请审查

1.互助费是否已足额缴纳;

2.住院时间是否在保障期限内,期间有无中断;

3.是否属于异地就医;

4.医院和医保部门出具的住院收费票据和费用结算单原件与复印件是否一致(审核人须在复印件上签字确认);

5.收费票据和费用结算单上的金额、项目是否相符;

6.申请金额是否达到补助标准或超过补助总额上限;

7.《住院补助申请表》填写的数据是否与所提供的材料一致。

(二)身故补助申请审查

1.互助费是否已足额缴纳;

2.身故时间是否在保障期限内;

3.死亡证明是否符合要求;

4.死亡原因是否在保障范围内;

5.相关人员的有效身份证件及关系证明是否齐全;

6.《身故补助申请表》填写的数据是否与所提供的材料一致。

第十九条  互助保障活动经办机构对经审查未符合要求和规定的补助申请,不予受理,退回补助申请材料并一次性告知原因。经审查符合规定和要求的补助申请,予以受理并进行登记。

 

第三节  补助核定

 

第二十条  互助保障活动经办机构对已受理的补助申请进行核定。

(一)住院医疗补助核定

1.经办人登录互助协会系统补助管理模块,按规定填入对应数据进行电子计算工作,并将系统计算出的补助数据填写入《住院补助申请表》,签字确认后交复核人审核确认。

2.复核人登录补助管理模块,检查系统录入的各项数据与表格填写是否一致,申请材料及签字是否齐全,复核无误后进行补助金额核定并签字,交互助保障活动经办机构负责人签字确认。

3. 互助保障活动经办机构根据补助金额度报审批人签批后,加盖互助保障活动经办机构印章,完成核定工作。

1)金额在50000元以下,审批人签字及互助保障活动经办机构盖章,完成补助申请最终核定。

2)金额在50000(含)元至100000元,互助保障活动经办机构将《住院补助申请表》及相关材料上报互助协会办公室,经互助协会会长审批后,完成补助申请最终核定。

3)金额在100000(含)元以上,互助保障活动经办机构经办人填写《广西职工医疗互助保障活动大额补助审批表》(附表11,以下简称《大额补助审批表》),并提交大额补助核定请示,说明补助核定的具体情况及医疗费用明细等,上报互助协会办公室,互助协会常务理事会研究通过后互助协会会长审批。

(二)身故补助核定

1. 经办人登录互助协会系统补助管理模块,按规定填入对应数据进行电子计算工作,并将系统计算出的补助数据填写入《身故补助申请表》,签字确认后交复核人审核确认。

2. 复核人登录补助管理模块,检查系统录入的各项数据与表格填写是否一致,申请材料及签字是否齐全,复核无误后进行补助金额核定并签字,交互助保障活动经办机构负责人签字确认。

3. 审批人签批后,加盖互助保障活动经办机构印章,完成补助申请最终核定。

第二十一条  互助保障活动经办机构经办人将已核定的补助申请交由财务人员进行补助金的发放工作。

 

第四节  补助发放

 

第二十二条  互助保障活动经办机构根据本地区审批权限按财务规定支付补助金。

第二十三条  财务部门对已核定的《住院补助申请表》、《身故补助申请表》或《大额补助申请表》进行核对,核对无误后将补助金发放至申请人指定银行账户。

第二十四条  补助金不得以现金形式发放。

 

第五节  补助相关问题及处理

 

第二十五条  住院补助计算公式及解释

(一)补助金额 = 补助基数×补助比例(%)。

(二)补助基数是指职工会员自付的医疗费用 = 住院医疗总费用-城镇职工基本医疗保险(行业职工医疗保险)统筹实际报销费用-职工大额医疗费用统筹实际报销费用-国家公务员补助报销费用-自费医疗费用-其他不予报销费用。

1.住院医疗总费用:指医院在职工缴费完毕后出具住院收费票据上的总金额。

2.城镇职工基本医疗保险和行业职工医疗保险统筹报销费用:指列入职工基本医疗保险、行业统筹保险支付范围的,按医疗保险规定比例报销的医疗费用。

3.职工大额医疗费用统筹报销费用:指产生超过基本医疗保险统筹最高支付限额的医疗费用时,由大额医疗保险支付其医疗费用。大额医疗保险支付医疗费用的范围与基本医疗保险相同。

4.国家公务员补助报销费用:指国家公务员在参加城镇职工基本医疗保险制度的基础上国家对公务员实行的医疗补助给予报销的费用。

    5.自费医疗费用指不列入职工基本医疗保险、行业统筹保险支付范围的医疗费用;使用了基本医疗保险、行业统筹保险药品目录之外的药品费用;使用了基本医疗保险、行业统筹保险诊疗项目不予支付部分诊疗项目的医疗费用;超过基本医疗保险医疗、行业统筹保险服务设施支付标准部分的医疗费用以及规定不予支付的医疗服务设施发生的费用。

6.其他不予报销费用:指城镇职工基本医疗保险原则上不予报销或明显降低报销比例部分。

第二十六条  补助基数中所扣除各项费用的金额均以实际票据和结算单的数据为准,如有异议可由职工会员向出具单据的结算部门进行核实,互助保障活动经办机构不能自行修改及删减。

(一)住院收费票据和费用结算单上收费金额不一致的,以住院收费票据所列收费金额为准;

(二)医院提供的费用明细清单与社保局提供的费用结算清单上报销项目不一致的,以社保局所列报销项目为准;

(三)住院收费票据和费用结算单上住院日期不一致的,要求提供出院记录进行实际住院日期核实。

第二十七条  职工会员跨越互助保障期限住院治疗

(一)保障时间未中断,补助基数可合并计算,补助比例按出院时所在互助保障期限内的互助保障办法规定执行,按照一般情况计算;

(二)保障时间中断,按分段计算补助基数和确定补助比例后合并支付,中断期间所产生的住院费不纳入补助基数的计算范围。

即:补助金额=(补助基数÷总住院天数)×在保障范围内天数×补助比例(%)。

第二十八条  职工会员多次住院,出院后各项补助补贴(如国家公务员补助)合并申报。互助保障活动经办机构根据对应的发票和结算清单进行分段或分次计算。

即:补助基数中需扣除的补助补贴金额=总补贴金额÷总补助天数×对应票据天数。

第二十九条  因各地区医保政策、药品目录等在分类上存在差异,如发生异地就医,需要职工会员提供参加医疗保险所在地社保局的结算清单。

第三十条  身故补助金原则上转入指定受益人个人账户,如无指定受益人,按下列顺序处理:

(一)如仅一位法定继承人,但不具备完全民事行为能力,由其监护人代为办理相关事项。

(二)如存在多位法定继承人,身故补助金按《中华人民共和国继承法》第十三条规定,身故补助金在同一顺序继承人间均等分配。经继承人协商后出具相关委托书由其中一人办理相关事项。

第三十一条  如申请时所需提供的原件已在其他机构进行报销等无法提供现场原件验证工作,经办人员必须要求申请人或代理人提供原件的影像材料进行数据核对。如发生原件遗失,可由医院和医保部门出具复印件真实性证明。

第三十二条  不在保障期限内所发生的住院及身故,不能享受住院医疗补助及身故补助。

第三十三条  住院医疗补助申请自办理出院手续之日起,应在该年度提出,最迟至次年第一季度行使,因特殊情况未能及时提出申请的,应出具特殊情况说明书后办理补助申请,申请补助权利自办理出院手续之日起两年不行使而失效;身故补助申请权利自知道或者应当知道身故发生之日起五年不行使而丧失。

第三十四条  无特殊情况,材料齐全的补助申请,补助金额在50000元以内的15个工作日内办结补助支付手续;50000元(含)以上的可适当延期并就大额补助审批流程向申请人做出说明。

第三十五条  职工会员违反本经办规程规定,以不正当的方式参加互助保障活动或骗取补助的,取消其参保资格,追回已发放的补助金,涉嫌违法犯罪的,移交司法机关处理。工作人员违反本经办规程规定,依照相关规定追究有关责任人的责任,涉嫌违法犯罪的,移交司法机关处理。

 

第五章  信息管理

 

第三十六条  档案实行信息化管理,建立信息档案。信息档案主要以电子档案的形式存储,可进行查询、修改。

第三十七条  信息档案的查询及修改实行权限等级管理,分为四个等级,第四级为最低,依次递增。

(一)四级权限。各级互助保障活动经办机构一般工作人员可根据职工会员身份证及基层工会单位名称对参保及补助内容进行查看,并录入相关信息。

(二)三级权限。办事处负责人、互助办科室负责人同时拥有四级查看权限,可对表单进行审核及修改表单基础信息。(必须由第四级权限人员提出修改请求,报经第二级权限人员审核批准方可修改。)

(三)二级权限。互助办分管领导可对表单进行审核,及修改表单详细信息、缴费记录、补助金额等内容。(必须由第三级权限人员提出修改请求,报经第一级权限人员审核批准方可修改。)

(四)一级权限。互助协会领导、互助办主任可浏览所有表单的全部信息内容。并拥有后台管理权限,可以查询任何修改记录,终止任何修改申请的传递。

第三十八条  任何信息修改、变更、删除,必须经由授权人员、负责人依权限审批。任何未经批准的修改,都会经后台自动通知一级权限拥有人。

第三十九条  信息档案系统不涉及金额,与缴费系统、补助支付财务管理系统分离,只承担建立电子档案的存储、查询、修改。预留缴费系统和补助支付财务管理系统接入点,缴费系统和补助支付财务管理系统可以查询信息档案系统的任何表单,并对应相关缴费表单。

第四十条  信息档案建立和管理

(一)互助保障活动经办机构工作人员在办理参保、补助业务过程中,使用互助保障业务经办系统录入电子信息,并将相应的纸质材料通过影像或扫描设备制作成影像材料,由互助协会统一复核。复核通过的影像材料和数据上传到信息档案系统,形成电子档案。各级互助保障活动经办机构负责管理本级电子档案。互助协会不定期抽查各级互助保障活动经办机构电子档案信息。

影像材料包括:

1.《参保申请表》;

2.《参保汇总表》;

3.《参保会员增减表》

4.《身份证复印件》。

(二)电子档案以文本型和图像型电子文件为主,文本型电子文件,使用DOCPDFXLS等可排版编辑的文件格式;图像型电子文件,单张图片使用TIFFJPEG等常见图片格式,多张图片需制成PDF文件格式;制作图像型电子文件时,彩色图像采用RGB”模式,黑白图像采用“灰度”模式,分辨率应不低于600dpi

(三)信息档案实行纸质档案和电子档案“双套制”管理,信息档案按照地域、业务进行统一分类编码,纸质档案与电子档案分类编码必须保持一致。县(市、区)互助代办点每月初将上月纸质材料上交市互助保障办事处,由市互助保障办事处核实无误后与本级纸质参保材料统一进行归档管理,互助协会办公室负责将本级参保、补助的纸质材料进行归档管理。

(四)纸质档案分时、分类装订成册,由各级互助保障活动经办机构根据属地管理原则归档,并按照国家有关档案管理办法管理。

 

第六章    

 

第四十一条  本规程由广西职工保障互助协会负责解释。

第四十二条  本规程自印发之日起执行。

 

附表:1.《参加广西职工医疗互助保障活动申请表

2.参加广西职工医疗互助保障活动汇总表

3.广西职工医疗互助保障活动续保通知》

4.《参加广西职工医疗互助保障活动会员增减申请表

5.《参加广西职工医疗互助保障活动续保申请表

6.广西职工医疗互助保障活动缴费通知单

7.广西职工医疗互助保障活动信息变更申请表

8.《广西职工医疗互助保障活动参保回执单》

9.广西职工医疗互助保障活动住院补助申请表

10.广西职工医疗互助保障活动身故补助申请表

11.广西职工医疗互助保障活动大额补助申请表

 

                                                                                                     

抄送:各市、县(市、区)总工会,区各产业(系统)工会,中国铁路南宁局集团公司工会,区总各部门、直属单位、直管基层工会

  广西职工保障互助协会办公室                                                                                  2018828日印发 






1

参加广西职工医疗互助保障活动申请表

 

申请日期:      年     月    日

姓名

 

性别

 

联系电话

 

证件类型

 

证件号码

 

社会保障卡号

 

社保类型

城镇职工基本医疗保险(   )      行业统筹基本医疗保险(   )

城乡居民基本医疗保险(   )      社会基本养老保险(   )

单位类型

行政事业(   )   国有企业(   )   私营企业(   )  其他(   )

工会关系

机关工委(   )   企事业工会(   )   教育工会(   )  

产业系统工会(   )   直管基层工会(   )    其他(   )

是否同意单位从个人工资中代扣

同意(   )  不同意(   )

经办机构审核人:                                广西职工保障互助协会(业务章)

经办机构复核人:                                受理日期:     年     月     日

 

 

填表说明:①申请人根据相关内容在“( )”内√选;

②“互助保障编号”由互助保障活动经办机构填写;

③职工会员办理参保登记需携带本人有效证件原件、复印件(一份),(验原件,收复印件);

本表由职工会员本人填写一人一份。

  

 

2

参加广西职工医疗互助保障活动汇总表

互助保障编号:                                    填表日期:      年     月    日

基层工会

(签章)

 

单位地址

 

基层工会代办人

 

联系电话

 

社保类型

城镇职工基本医疗保险(   )      行业统筹基本医疗保险(   )

城乡居民基本医疗保险(   )      社会基本养老保险(   )

单位类型

行政事业(   )   国有企业(   )   私营企业(   )  其他(   )

工会关系

机关工委(   )   企事业工会(   )   教育工会(   )

产业系统工会(   )   直管基层工会(   )    其他(   )

序号

姓名

性别

证件号码

社会保障卡号

补助“困难职工/劳模”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

经办机构审核人:                                    广西职工保障互助协会(业务章)

经办机构复核人:                                    受理日期:    年     月     日

 

 

第   页,共   页

 

填表说明:①“互助保障编号”由互助保障活动经办机构填写;

②本表由基层工会填写一式二份,互助保障活动经办机构、基层工

会各留存一份,加盖公章有效。

 


附表3

广西职工医疗互助保障活动续保通知书

                         

您参加的广西职工医疗互助保障活动互助期限为     日零时起至      日二十四时止。现即将到期,为继续保障您的权益,请您于        日前到工作所在地互助保障活动经办机构办理续保申请。感谢您对互助保障活动的支持,如有疑问,请与我们联系。

联系人:         联系电话:

特此通知。

 

                       广西职工保障互助协会(业务章)

                                                                                   

 

 

 

 

 

 

附表4


               参加广西职工医疗互助保障活动会员增减申请表

 

互助保障编号:                                  填表日期:              

基层工会(签章)   

 

基层工会代办人

 

联系电话

 

序号

姓名

性别

证件号码

社会保障卡号

新增/减去

补助“困难职工/劳模”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

经办机构审核人:                                 广西职工保障互助协会(业务章)

经办机构复核人:                                受理日期:    年     月     日

第   页,共   页

 

 

填表说明:①“互助保障编号”由互助保障活动经办机构填写;

②本表由基层工会填写一式二份,互助保障活动经办机构、基层工

会各留存一份,加盖公章有效。

 

 

 

附表5

 

参加广西职工医疗互助保障活动续保申请表

 

申请日期:      年     月    日

姓名

 

性别

 

联系电话

 

证件类型

 

证件号码

 

经办机构审核人:                                广西职工保障互助协会(业务章)

经办机构复核人:                               受理日期:    年     月     日

 

填表说明:申请人需携带本人有效证件原件、复印件(一份),(验原件,收复印件)。


附表6



广西职工医疗互助保障活动缴费通知单

 

互助保障编号:

互助内容

住院医疗补助+身故补助

互助费标准

70元

缴费人

 

总参保会员数

 

困难职工     人数

 

劳模人数

 

各级总工会补助50% 互助费

 

总互助费

 

应缴互助费

人民币(大写)                                                 

 

 

开户名

 

账  号

 

开户行

 

缴费说明

1.凭缴费通知单将应缴互助费直接缴存入上述账号;

2.互助保障活动经办机构收齐参保材料、足额互助费后,于次日的零时生效;

3.本缴费通知单一式三份,互助保障活动经办机构、经办机构财务、缴费人各留存一份,加盖

公章有效。

经办人:                                                            广西职工保障互助协会(业务章)                                      

 

 

 日期:     年     月    日



附表7



广西职工医疗互助保障活动信息变更申请表

 

                                                     填表日期:     年    月    日

互助保障

编号

 

填表人

 

职工会员/   基层工会

(签章)

 

一、填写说明:请在变更项目前的□内打√,并填写变更内容;

本表由基层工会或职工会员填写一式二份,互助保障活动经办机构和基层工会或

职工会员各留存一份,加盖公章有效。

二、变更项目和变更内容:

变更项目一

□姓名     □性别     □证件号码     社会保障卡号

□补助“困难职工/劳模”□联系方式

变更内容

参保会员

登记时

变更后

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

变更项目二

□基层工会名称    □单位地址    □单位类型    □工会关系    □联系方式

变更内容

基层工会

登记时

变更后

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

经办机构审核人:                                     广西职工保障互助协会(业务章)

经办机构复核人:                                     受理日期:     年     月    日

 

经办机构负责人:



附表8

 


               广西职工医疗互助保障活动参保回执单

 

                                                                          

互助保障编号:

 

参保会员姓名或基层工会名称:

 

总参保会员数:         

 

互助费合计:

 

缴费时间:

 

互助保障期限:

                                                                         

 

备注:

                                                                         

经办机构联系电话:参保0000-0000000;补助0000-0000000。

                                                                          

 

审核人:                                 广西职工保障互助协会(业务章)

 

复核人:                                办结日期:               

 

 

 

 

附表9

 


广西职工医疗互助保障活动住院补助申请表


 

审批编号:               受理申请时间:               

姓名

 

性别

 

身份证号码

 

 

社会保障卡号

 

联系电话

 

 

开户行

 

银行户名

 

 

银行账号

 

 

以上内容由申请人填写

保障期限

 

入院时间

 

出院时间

 

附单据凭证

张数

 

第    次申请补助

 

补助金审批区

 

住院总费用

补助基数

补助比例

补助金额

 

 

 

 

 

 

 

经办人(签字):

 

 

复核人(签字):

 

 

 

 

 

经办机构负责人(签字):

 

 

 

 

审批人(签字):

 

 

 

 


             年    月    日

 

 

                             互助保障活动经办机构(盖章)

 

 


附表10

 


广西职工医疗互助保障活动身故补助申请表

 

审批编号:                           

                     受理申请时间:               

姓名

 

性别

 

身份证号码

 

 

社会保障卡号

 

 

代办人姓名

 

性别

 

身份证号码

 

 

与参保会员

关系

 

联系电话

 

 

开户行

 

银行户名

 

 

银行账号

 

 

以上内容由代办人填写

保障期限

 

身故时间

 

附单据凭证张数

 

补助金审批区

 

补助金额

 

 

 

经办人(签字):

 

 

 

 

 

 

复核人(签字):

 

 

 

 

 

 

 

经办机构负责人(签字):

 

 

 

 

 

 

审批人(签字):

 

 

 

 


                年    月    日

 

 

                 互助保障活动经办机构(盖章)



附表11

 


                    广西职工医疗互助保障活动大额补助申请表

 

                                        受理申请时间:               

姓名

 

性别

 

身份证号码

 

审批编号

 

联系电话

 

最终核定金额

 

第    次申请补助

经办人签字

 

(市级经办机构盖章)

补助管理科意见

 

财务管理科意见

 

分管副主任意见

 

秘书长意见

 

常务理事会审议意见

(附相关文件)

 

会长签批

 


                          广西职工保障互助协会(盖章)

 

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